prÉvention et traitement des luxations des prothÈses de hanche par butÉe prothÉtique

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avenue d'orient - 83 000 toulon   un certain nombre de chirurgiens disent qu'ils n'ont pratiquement jamais de luxation après mise en place d'une prothèse totale de hanche. les autres, dont nous sommes, sont préoccupés par la fréquence de cette complication, psychologiquement très mal acceptée par les patients et leur entourage. pour diminuer la fréquence des luxations, deux procédés sont actuellement largement utilisés : les cotyles à mur postérieur les butées prothétiques. il n'existe à notre connaissance dans la littérature aucune publication donnant des renseignements statistiques valables sur l'efficacité de ces implants. depuis 12 ans, nous nous intéressons particulièrement aux butées. nous en avons posé 294 , dont 283 à titre préventif, avec des têtes de 28 millimètres de diamètre. une étude comparative précédente avait montré le peu d'efficacité de la butée avec les têtes de 22 millimètres. c'est en 1983, probablement en même temps que grammont, que nous avons mis au point une première gamme de butées prothétiques en polyéthylène, adaptées au chanfrein des cotyles que nous utilisions. la première publication sur ce sujet est celle d'olerud et karlstrom en 1985. une portion d'une autre cupule était découpée et vissée dans la cupule cotyloïdienne de façon à prévenir une nouvelle luxation. avec un recul de 9 mois à 3 ans, le résultat fut un succès dans les 6 cas rapportés. en 1988 mogensen et col. rapportaient 2 cas suivis de succès. la même année, graham et col. utilisaient cette technique chez 3 patients, mais dans tous les cas, la hanche avait continué à se luxer. l'échec était du à un effet de levier de la tête de la prothèse sur la butée. en 1989, gie et col. faisaient état de 10 butées : 7 d'entre elles ont été suivies de succès, mais 3 furent des échecs. en 1990, nicholas et col. présentaient une série d'expérimentations mécaniques et proposaient une butée en polyéthylène renforcée par une plaque métallique. ils ont utilisé cet implant chez 3 patients avec succès, sans préciser le recul. en 1991 par contre, watson et col. appartenant à la même équipe du musgrave park hospital à belfast rapportaient 2 cas. un était un succès avec un recul de 18 mois, l'autre était un échec avec récidive de la luxation s'accompagnant d'une rupture de vis au 7 ème mois. l'ensemble des observations rapportées dans la littérature représente seulement 26 cas avec 7 échecs soit 29,90 % et 19 succès soit 73,10 %. les luxations frequence suivant les séries publiées, la fréquence des luxations varie de 0,11% à 9 % ... dans une série témoin de 150 prothèses à tête de 28 millimètres mises par voie postérieure en 1982 et 1983, notre taux de luxation était de 5,11% avec un recul de 4 à 6 ans. bien que cela soit parfois discuté, il apparaît dans la plupart des séries que la voie d'abord postérieure expose beaucoup plus aux luxations (5,80 % à la mayo clinic pour woo et morrey) que les voies antérieures (2,30 % pour les mêmes auteurs). la voie postérieure nous paraît cependant présenter un nombre d'avantages suffisant pour accepter cet inconvénient, mais ceci est un autre débat... si l'on considère les prothèses de type charnley et dérivées posées dans des services différents par des chirurgiens expérimentés, formés à la même école, par des voies d'abord identiques, le taux de luxations varie de moins de 1% à des taux très élevés ayant entraîné l'abandon du cotyle classique. classification il est possible et intéressant de classer les luxations de 3 façons différentes. a ) suivant les circonstances déclenchantes nous distinguons - les luxations spontanées ou luxations vraies survenant après un geste habituel de la vie courante tel que se lever d'un siège bas, sortir d'une voiture etc ... - les luxations traumatiques, conséquences d'un choc violent. elles sont l'équivalent d'une fracture du col du fémur devenue impossible. dans les séries comportant un recul important, ce type de luxation existe nécessairement, à moins qu'elles n'aient été volontairement exclues des statistiques, ce qui d'ailleurs est parfaitement logique. il est désormais indispensable de le préciser. b) en fonction des facteurs étiologiques on peut, avec p. fontes, j. benoit, a. lortat-jacob et r. didry, séparer : - les luxations malpositionnelles dues le plus souvent à une malposition du cotyle prothétique ou, beaucoup plus rarement de la tige fémorale, parfois à un effet de levier du col fémoral sur le rebord cotyloïdien. - les luxations par décoaptation musculaire dues à l'affaiblissement des muscles péri-articulaires, essentiellement du moyen fessier, mais aussi des pelvi-trochantériens, qui s'ajoute à l'excision capsulaire. affaiblissement du moyen fessier ne signifie pas nécessairement atrophie musculaire, mais plutôt nouvelles conditions de travail du muscle le rendant décoaptant en flexion. les deux facteurs étiologiques, malposition et décoaptation, sont souvent intriqués. c ) suivant le temps écoulé entre la mise en place de la prothèse et la luxation on peut distinguer, en s'inspirant de j.p. daly et b.f. morrey : - les luxations précoces survenant dans les 3 mois post-opératoires. elles sont de très loin les plus fréquentes puisqu'elles représentent 90% des luxations pour coventry. dans la série de williams, 70% des luxations se sont produites dans le premier mois. dans celle de khan, 66% ont lieu dans les 5 premières semaines. généralement dues à des défauts de position des implants, elles sont favorisées par le relâchement musculaire post-opératoire. globalement 75% des luxations sont des luxations précoces. sauf si le bilan révèle une très importante malposition, ces luxations peuvent être traitées, avec des chances raisonnables de succès, par réduction à foyer fermé et mise au repos. - les luxations secondaires survenant entre 4 mois et 5 ans après la mise en place de la prothèse (9,6% des luxations pour coventry). elles sont souvent provoquées par des malpositions cotyloïdiennes ou des anomalies du système d'abduction. le bilan doit rechercher la malposition et le traitement doit la corriger pour éviter la récidive probable. - les luxations tardives survenant après 5 ans ou plus. le taux des luxations tardives varie considérablement suivant les auteurs : avec 0,40 % de luxations tardives, coventry exclut les subluxations et les luxations traumatiques. le taux de 12,60 % de daly et morrey semble exclure les luxations traumatiques, mais inclure les subluxations qui se manifestent par des ressauts invalidants à répétition lors des mouvements de flexion-rotation interne. ces auteurs expliquent les subluxations tardives par une distension progressive de la néo-capsule, favorisée par l'inflammation que provoquent les débris d'usure. notre série témoin de cotyles sans butée ne comportait pas un recul suffisant pour y inclure les luxations tardives. traitements classiques le traitement des luxations peut être orthopédique, simple réduction à foyer fermé, ou chirurgical. a ) la réduction à foyer fermé suivie de mise en repos pendant quelques semaines est justifiée dans les luxations précoces. la hanche réduite reste ensuite stable en moyenne dans 72% des cas. - 81% pour ali khan, - 65% pour woo et morrey - et 70% pour courtois si la luxation récidive une première fois, elle se reproduira par la suite dans 77% des cas. la récidive est généralement due à une malposition importante nécessitant une correction chirurgicale. les procédés d'immobilisation externe, après réduction, ne diminuent pas statistiquement le risque de récidive. b ) la réduction chirurgicale avec éventuel changement de position d'une pièce prothétique, le plus souvent du cotyle, et parfois la remise en tension des fessiers est un geste lourd. le risque de récidive reste élevé puisque la stabilité est obtenue seulement, en moyenne dans 68,60 % des cas. - 76% pour fraser et wroblewski, - 69% pour woo et morrey en 1982, - 61% pour daly et morrey en 1992 les résultats statistiques de la réduction à foyer fermé et de la réduction chirurgicale ne peuvent cependant pas être comparés car ces deux techniques ne s'adressent pas au même type de patients, la réduction chirurgicale étant le plus souvent réservée aux luxations récidivantes. pour ali khan, 21,80 % des prothèses luxées restent instables en dépit de toutes les tentatives chirurgicales. cette instabilité peut nécessiter l'ablation de l'implant. a l'heure actuelle, ce taux parait supérieur à la réalité. butées prothétiques a ce jour nous avons mis en place, par voie postérieure, avec des têtes de 28 millimètres de diamètre, 294 butées prothétiques. elles présentent plus de 4 mois de recul c'est dire qu'elles ont toutes dépassé la période des luxations précoces. resultats a ) influence de la butée sur le taux de luxations a.1) traitement des luxations sur cotyle polyéthylène scellé, classique, mis en place sans butée préventive. 11 butées ont été posées après réduction de la luxation, pour essayer d'éviter la récidive. tous ces cas ont plus de 5 ans de recul. - la stabilisation immédiate a été obtenue dans 6 cas. - il y a eu 5 récidives soit 45,45% des cas. 3 récidives ont été stabilisées par une nouvelle butée ; 2 ont nécessité un changement de position du cotyle. le pourcentage de succès immédiat a été de 54,55 % des cas, alors que nous avons vu qu'une simple réduction à foyer fermé donne en moyenne, d'après les publications, 72 % de succès. globalement, le résultat des butées posées à l'occasion d'une luxation, sans correction d'une éventuelle malposition est donc médiocre. a.2 ) butées préventives. 283 butées ont été mises pour prévenir les luxations. dans un premier temps nous avons limité leur usage aux cas à risque, malades âgés, affections neurologiques... nous avons ensuite eu une période d'utilisation quasi systématique, pour aboutir à l'heure actuelle à un choix, au cas par cas, entre butée et insert à mur postérieur. a.2.1 )butées préventives sur cotyle polyéthylène classique scellé. ( fig. 1 ) 63 butées ont été placées sur des cotyles scellés classiques en polyéthylène avec une tête de 28. elles ont entre 6 ans et 12 ans de recul. fig. 1 : butée sur cotyle polyéthylène scellé. fig. 2 : butée du cotyle sans ciment à revêtement bicouche neptune. - luxations précoces et secondaires : 1,50 % jusqu'à la 5 ème année, c'est-à-dire durant la période des luxations précoces et secondaires, les résultats ont été excellents avec 1 seule luxation précoce chez un patient très âgé, aux muscles atrophiques. la tête fémorale est sortie en déformant le bord libre de la butée. - luxations tardives traumatiques : 3,17 % 2 cas de luxations tardives, après des chutes violentes, sont survenus à 6 et 9 ans avec rupture de la butée dans un cas, arrachement des vis dans l'autre. dans les deux cas, le cotyle bien orienté a été conservé. la position de la nouvelle butée a été légèrement changée. dans l'ensemble de ces cas, avec un recul à long terme, nous n'avons observé aucune subluxation, ce qui est normal, la butée empêchant la sortie partielle de la tête prothétique. a.2.2 ) butées préventives sur insert polyéthylène d'un cotyle sans ciment. 220 butées ont été placées avec un cotyle neptune sans ciment à revêtement bicouche alumine-hydroxyapatite (fig. 2). la tête prothétique était de 28 mm, la voie d'abord postérieure (fig. 3). fig. 3 : butée sur cotyle sans ciment. vue opératoire. le recul est de 5 mois à 5 ans. la butée et le polyéthylène du cotyle sont préforés de façon à positionner la vis et le croissant en évitant, dans les conditions normales, la friction entre la tête et la butée. le contact ne se produit que lorsque la tête de 28 mm tend à sortir du cotyle. sur cette série de 220 patients il y a eu 6 luxations soit 2,72% : - 3 luxations précoces spontanées soit 1,36 % - la première au 10 ème jour chez une patiente présentant une sclérose en plaque évoluée. elle est stabilisée à 1 an de recul après reprise et mise en place d'une nouvelle butée armée d'un renfort métallique. - la deuxième au 2 ème mois, en sortant d'une voiture. la butée a été changée et renforcée ; la hanche est stable depuis 4 ans. - la dernière est survenue à 80 jours sur malposition cotyloïdienne chez un sujet de 100 kg éthylique et indiscipliné. le cotyle a été mis en position correcte avec une nouvelle butée. depuis lors la luxation a récidivé sans cause décelable. - 3 luxations secondaires soit 1,36 % - 1 spontanée, en se relevant, au 16 ème mois - 2 franchement traumatiques dans les 3 cas, la butée a été changée et les hanches sont stables depuis la reprise. cette série n'a pas un recul suffisant pour comporter des luxations tardives. a.2.3 ) résultats globaux des butées préventives. (tableau) résultats des butées prothétiques préventives . luxations précoces luxations secondaires luxations tardives recul moins de 3 mois de 3 mois à 5 ans plus de 5 ans sans butée % de luxations 3,75 % 1,36 % de 0,4 à 12,6 % suivant les auteurs avec butée % de luxations 1,14 % 1,06 % 3,17 % causes toutes spontanées 1/3 spontanées 2/3 traumatiques toutes traumatiques avec un recul actuel qui varie de 5 mois à 12 ans, les 283 dossiers sont utilisables pour l'étude statistique des luxations précoces qui sont de très loin les plus fréquentes en l'absence de butée. le taux a été de 1,41% . toutes les luxations étaient spontanées. c'est un taux définitif : toutes les prothèses de la série ayant plus de 4 mois de recul. - le taux de luxations secondaires, entre 4 mois et 5 ans de recul est actuellement de 1,06 %. 0,36 % des luxations étaient spontanées, 0,70 % étaient traumatiques. ce taux de luxations secondaires est susceptible d'augmenter jusqu'à ce que toutes les prothèses aient 5 ans de recul. - le taux de luxations tardives n'a pu être évalué que sur les 63 cas de cotyles scellés qui seuls avaient plus de 5 ans de recul. ce taux est 3,17 %. toutes les luxations tardives étaient traumatiques. compte tenu de cette origine accidentelle, ce taux ne peut qu'augmenter avec les années. b ) complications b 1 ) ruptures de vis de la butée sur les 294 butées nous avons observé 3 cas de rupture de la vis la plus basse ; 2 étaient spontanées et 1 consécutive à une chute. dans un quatrième cas, ce sont les 2 vis les plus basses qui se sont rompues lors d'une chute directe du lit, sur la hanche (fig. 4). fig. 4 : rupture traumatique de 2 vis de la butée. ces ruptures de 1 ou 2 vis ne s'accompagnent d'aucune gêne fonctionnelle. en dehors des cas franchement traumatiques, les ruptures témoignent incontestablement du travail important de la butée qui s'oppose à la luxation induite par une malposition cotyloïdienne. nous en avons la démonstration dans 2 cas supplémentaires de rupture de la vis inférieure constatés à 14 et 20 mois, ruptures qui ont été suivies de deux luxations secondaires rapportées précédemment. le taux global de rupture de vis a donc été de 2,04 %. b 2 ) dévissage des vis. chez 4 opérés, soit 1,36% des cas, nous avons pu constater le dévissage partiel ou total de la vis inférieure de la butée. dans 1 cas cette vis a migré vers la partie inférieure de l'articulation. il n'existe aucune gêne fonctionnelle. chez une cinquième patiente par contre, la vis inférieure a migré vers le bas de l'articulation 6 mois après sa mise en place. un an plus tard, des sensations "d'accrochage " ont fait leur apparition et les radiographies ont montré un dévissage partiel des 2 autres vis. la patiente vient d'être reprise 3 ans après la pose. les deux dernières vis étaient partiellement dévissées et la butée écartée de 2 à 3 millimètres du cotyle. la butée et l'insert correspondant ont été enlevés et remplacés par un insert à mur postérieur. globalement, nous avons donc observé 1,70 % de dévissage de vis de la butée. c ) influence de la butée sur le scellement du cotyle. la question posée le plus fréquemment est de savoir si les butées prothétiques favorisent le descellement cotyloïdien. pour y répondre, nous avions revu et présenté à la sofcot en 1991, 235 prothèses cimentées comprenant 50 butées préventives posées sur cotyle polyéthylène classique scellé. le recul était de 5 ans à 9 ans. nous avons observé : - 57 liserés stables d'une épaisseur inférieure à 1 millimètre sur 185 cotyles sans butée soit 30,81 %. - 11 liserés stables d'une épaisseur inférieure à 1 millimètre sur 50 cotyles avec butée soit 22 %. le résultat est statistiquement un peu surprenant mais net : la butée prothétique ne provoque pas de descellement cotyloïdien. d ) influence de la butée sur la fixation du polyéthylène dans un cotyle sans ciment sur 220 cas, avec un recul de 5 mois à 5 ans, nous n'avons constaté aucune mobilisation de l'insert cotyloïdien en polyéthylène dans la coquille titane du cotyle neptune. e ) renfort métallique de butée comme nicholas, nous avons fait réaliser des renforts métalliques de la butée. nous les avons utilisés dans 2 cas de luxations précoces survenues malgré la présence de la butée. dans les luxations précoces, les vis n'ont pas subi le nombre de cycles nécessaires à leur rupture en fatigue. la sortie de la tête fémorale se fait alors par déformation du bord de la butée que le renfort métallique est en mesure d'empêcher (fig. 5 et fig. 6). les 2 cas ont été suivis de succès. fig. 5 : prothèse totale pour fracture pertrochantérienne sur coxarthrose chez une patiente présentant une sclérose en plaques. luxation malgré la butée préventive simple. renfort métallique de la nouvelle butée. fig. 6 : renfort métallique de la butée. vue opératoire. f ) butée et voie de hardinge un nombre limité de voies de hardinge réalisées en dehors de cette série, nous a montré que le traitement et la prévention des luxations par butée n'étaient pas adaptés à cette voie d'abord. si la butée est postérieure, la luxation, favorisée par l'affaiblissement musculaire antérieur, et par l'effet came de la butée se produit en avant. une position antérieure de la butée produirait une gêne à la flexion. la butée peut donc seulement être placée au niveau de la partie supérieure du cotyle. discussion de l'analyse de 294 butées prothétiques mises en place par voie postérieure avec des têtes de 28 millimètres, et ayant entre 5 mois et 12 ans de recul on peut déduire que : les résultats des butées prothétiques, posées afin d' éviter la récidive d'une luxation, sans correction de malposition ont été médiocres. il ne faut donc pas intervenir chirurgicalement dans le seul but de poser une butée sur une prothèse réduite. il est par contre licite de la mettre en place après correction de la malposition. les résultats des butées posées à titre préventif sont par contre intéressants. globalement le taux de luxations, tous types confondus, est passé de 5,11 % à 2,47 % sur des périodes comparables s'étendant de la pose à 5 ans de recul. a ) suivant les conditions déclenchantes le taux de luxations spontanées ou luxations vraies a été de 1,76 %. celui des luxations traumatiques de 1,41 %. la fixation de la butée n'a pas la résistance suffisante pour résister à un traumatisme violent qui provoquerait une fracture du col sur un fémur normal. b ) suivant les facteurs étiologiques les butées stabilisent les malpositions légères mais ne peuvent pas stabiliser à long terme les malpositions importantes. dans ce cas la luxation peut apparaître spontanément à l'occasion d'un mouvement forcé ou plus souvent à l'occasion d'un traumatisme. un renfort métallique peut s'avérer efficace chez les malades présentant des affections neurologiques sévères telles que parkinson, sclérose en plaques etc ... c ) suivant le temps écoulé les butées ont diminué notablement le taux des luxations précoces qui dans notre pratique ont toujours été des luxations vraies spontanées. leur taux est de 1,41 % au lieu de 3,75 % sans butée. elles ont peu d'influence sur les luxations secondaires : 1,06 % avec butée contre 1,36 % sans butée ce qui s'explique par le fait que deux luxations secondaires sur trois étaient traumatiques. elles n'ont probablement que peu d'influence sur les luxations tardives qui ont toujours été traumatiques. avec butée préventive, les luxations traumatiques deviennent les plus fréquentes des luxations après prothèse totale de hanche .  conclusion les butées ne règlent donc pas tous les problèmes de luxations. utilisées préventivement par voie postérieure avec des têtes de 28 millimètres, elles divisent par deux leur risque de survenue toutes causes confondues, sans augmenter les descellements cotyloïdiens. butée prothétique ou cotyle à mur postérieur ? le point faible des butées se situe au niveau des vis de fixation. les butées, par contre, maintiennent mieux la tête prothétique pendant la période précoce, en attendant la cicatrisation des parties molles. notre tendance actuelle est d'utiliser les inserts à murs postérieurs chez les sujets relativement jeunes et lorsque la musculature est conservée, avec une bonne orientation des pièces prothétiques ; nous restons fidèle à la butée chez les personnes âgées et/ou lorsqu'il nous semble persister un doute sur la stabilité de l'implant. des études statistiques comparatives ultérieures permettront de préciser les indications respectives de ces deux procédés anti-luxation. bibliographie charnley j., cupic z. the nine and ten year results of the low-fiction arthroplasty of the hip. clin. orthop. 1973 ; 95 : 9-25 courtois b., variel r., lesaout j. a propos de 87 luxations de pth. internat. orthop. 1985 ; 9 : 189-93 coventry mb. late dislocations in patients with charnley total hip arthroplasty. j. bone joint surg. (am) 1985 ; 67-a : 832-41 daly pj., morrey bf. operative correction of an unstable total hip arthroplasty. j. bone joint surg. 1992 ; 74-a, 9, 1334-1343 falker cd., poss r. dislocation in total hip arthroplasties. clin. orthop. 1980 ; 151 : 169-78 fontes d., benoit j., lortat-jacob a., didry r. la luxation des prothèses totales de hanche. modélisation mathématique, approche biomécanique. rev. chir. orthop. 1991 ; 77 : 151-62 fontes d., benoit j., lortat-jacob a., didry r. la luxation des prothèses totales de hanche. validation statistique d'une modélisation, à propos de 52 cas. rev. chir. orthop. 1991 ; 77 : 163-70 fraser ga., wroblewski bm. revision of the charnley low-fiction arthroplasty for recurrent or irreducible dislocation. j. bone joint surg. (br) 1981 ; 63-b : 552-5 gie a., scott t., ling rsm. cup augmentation for recurrent hip replacement dislocation. j. bone joint surg. 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